近日，国家癌症中心发布关于开展胰腺癌规范诊疗质量控制试点工作的通知，试点目标为，以胰腺癌规范诊疗试点单位为依托，以胰腺癌诊疗质控指标为抓手，建立和完善全国胰腺癌规范化诊疗与质量控制体系，落实信息化质控，提升我国胰腺癌的整体诊疗水平，提高我国胰腺癌患者总体的五年生存率。具体内容如下：

各有关医院：

按照《“健康中国2030”规划纲要》及国家卫生健康委《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》（国卫办医发〔2016〕7号）、《关于印发肿瘤诊疗质量提升行动计划的通知》（国卫办医函〔2021〕513号）等有关文件要求，为了进一步加强胰腺癌诊疗规范化及质量控制管理工作，保障胰腺癌诊疗质量与安全，维护人民群众健康权益，国家癌症中心在国家卫生健康委指导下，以胰腺癌规范诊疗的质量控制为切入点，拟在有条件的医院开展胰腺癌诊疗质量控制规范单位和示范单位的试点工作，现将有关事项通知如下：

一、试点目标

以胰腺癌规范诊疗试点单位为依托，以胰腺癌诊疗质控指标为抓手，建立和完善全国胰腺癌规范化诊疗与质量控制体系，落实信息化质控，提升我国胰腺癌的整体诊疗水平，提高我国胰腺癌患者总体的五年生存率。

二、试点范围

（一）独立设置外科/肿瘤科/胰腺癌学组的三级甲等综合医院或肿瘤医院。

（二）全国抗肿瘤药物临床应用监测范围内的医院。

（三）兼顾区域医疗资源分布和经济发展水平，原则上申报试点的医院为地级市以上的医院。

三、试点遴选条件（见附件1）

四、主要试点任务

（一）试点单位应按照胰腺癌诊疗规范及质控指标（见附件2），加强胰腺肿瘤专科建设，提升临床规范化诊疗的能力；按国家要求通过国家抗肿瘤药物临床应用监测网上报肿瘤诊疗信息，实现信息化质控。

（二）试点单位建立胰腺癌单病种多学科诊疗（MDT）标准化操作流程，提高MDT诊疗水平与管理能力。

（三）有条件的试点单位可积极探索胰腺癌分级诊疗模式。

五、时间安排

（一）启动阶段：2023年1月15日前，各有关医院基于自愿原则，可在国家肿瘤质控中心试点申报平台（http://117.133.40.88:3927/）进行在线申报，按系统提示进行操作。同时将加盖医院公章的承诺函原件（申报书无需邮寄）按联系地址邮寄至国家癌症中心。

（二）遴选阶段：2023年3月31日前，国家癌症中心组织胰腺癌专家委员会对申报医院上报材料进行评估审核，遴选符合试点条件的医院，并公布试点名单。

（三）试点建设阶段：2023年-2024年，在国家癌症中心的指导下进行试点建设。

（四）试点评估阶段：2024年-2025年，根据试点单位建设情况，国家癌症中心进行具体评估，评估范围包括胰腺癌诊疗能力建设、胰腺癌质控指标达标情况、抗肿瘤药物临床应用监测等。

六、工作要求

（一）各申报医院要充分认识开展胰腺癌规范诊疗和质量控制的重要意义，结合本院实际情况，以实事求是、求真务实态度开展本项工作。

（二）由国家癌症中心组织胰腺癌专家委员会具体负责本次试点工作的申报、遴选和评估，各省级肿瘤质控中心可积极参与指导本省各医院申报和建设。

（三）鼓励各省级肿瘤质控中心建立省级胰腺癌质控专家组，省级胰腺癌质控专家组应在省卫生健康委或省肿瘤质控中心的指导下开展相关工作。国家癌症中心、国家肿瘤质控中心胰腺癌质控专家委员会承担对各省级胰腺癌质控专家组业务指导工作。

（四）省级胰腺癌质控专家组建议包括普外科、消化肿瘤内科、病理、影像、超声、放疗、内镜等专业方向专家，纳入专家需有一定的学术影响力。原则上专家组总人数不超过50人，至少覆盖所在省份50%及以上地市，单家法人单位的专家不超过5位。

（五）国家癌症中心将定期组织专家对试点单位工作开展情况进行指导检查，总结试点工作经验，适时在全国进行组织推广。

（六）联系人：周成诚、杨文静；

联系电话：010-89445067，18510752729；

联系邮箱：zhongliuzhikong@163.com；

联系地址：北京市顺义区李桥镇鑫桥中路2号院3号楼（国家恶性肿瘤临床医学研究中心）。

附件：1. 胰腺癌规范诊疗质量控制试点单位遴选条件.docx

2. 胰腺癌诊疗规范及质量控制指标.docx

3. 国家胰腺癌规范诊疗试点单位建设项目申报书.docx

国家癌症中心

2022年11月3日

附件1

胰腺癌规范诊疗质量控制试点单位

遴选条件

一、基本条件

（一）试点单位所在医院领导层深刻理解胰腺癌诊疗质控意义，重视并支持胰腺癌规范诊疗试点中心建设，为胰腺癌规范诊疗试点单位建设和发展提供人力、物力、财力等方面支持。

（二）申报医院须在国家抗肿瘤药物监测医院名单范围内，不在监测医院名单范围内医院需通过省级卫生健康行政部门申请加入，且承诺与国家抗肿瘤药物临床应用监测平台实现自动对接并持续上报监测和质控数据。

（三）须设立胰腺癌规范诊疗试点单位组织架构：由医院分管临床的院领导负责，胰腺癌诊疗相关科室和医院管理部门参与的胰腺癌规范诊疗试点单位工作委员会，下设胰腺癌规范诊疗试点单位质控小组。

（四）制定胰腺癌规范诊疗试点单位相关管理制度，包括数据库管理制度、每月质控督查例会制度、质量分析评价制度、MDT 病例讨论制度、培训制度、奖惩制度等。

二、申报资格

（一）专科设置要求：三级或以上医院，具有开设胰腺癌专科工作的普外科/消化道肿瘤亚专科/胰腺癌专业组，具有胰腺癌亚专业方向人员。有胰腺肿瘤科专业设置，100例以上/年首诊的胰腺癌手术及全程治疗。

（二）辅助科室设置要求：有内镜、病理、检验、影像、麻醉、ICU、手术、化疗和放疗相关设备；手术、放疗和化疗等均有胰腺癌亚专业方向人员。

（三）MDT能力要求：医院具备对应MDT科室、MDT讨论制度，对具有严重内外科合并症、肿瘤晚期需要多个器官切除、复发难治、特殊类型、年轻保留脏器功能的胰腺肿瘤患者，能够进行MDT讨论及全程管理。

（四）人员配备要求：肿瘤外科肿瘤专业副高及以上职称≥5人、专科护士≥1人、专业临床药师≥1人。

（五）药械配备要求：胰腺癌规范治疗药械配备完善，且品质有保证(药品方面优先参比制剂或通过一致性评价仿制药，医疗器械方面优先 ISO13485 认证产品)。

（六）学科影响力：学科带头人在省级二级以上肿瘤相关学会有委员以上任职；学科队伍发表胰腺癌相关SCI或核心期刊论文，在研省部级及以上胰腺癌相关临床和基础科研课题等。

附件2

胰腺癌诊疗规范

胰腺癌诊疗规范（2022年版）内容请至国家卫生健康委网站“医政医管”栏目下载。（ 网 页 链 接 ：http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s2911/202204/a0e67177df1f439898683e1333957c74.shtml）

胰腺癌诊疗质量控制指标

PC-01-01 胰腺癌患者首次治疗前临床TNM分期诊断率

PC-01-02 胰腺癌患者首次治疗前临床TNM分期检查评估策略符合率

PC-02 胰腺癌患者首次治疗前腹部增强CT或MRI诊断率

PC-03 胰腺癌患者首次治疗前腹部增强CT或MRI诊断报告完整率

PC-04 胰腺癌首次治疗为非根治性手术治疗的患者治疗前病理学诊断完成率

PC-05 手术治疗后胰腺癌患者病理TNM分期评估率

PC-06 胰腺癌患者手术治疗后病理报告完整率

PC-07 手术切除的胰腺癌患者术中淋巴结清扫率

PC-08手术治疗的胰腺癌患者中微创手术占比

PC-09 经根治性手术治疗的胰腺癌患者行辅助治疗的比例

PC-10 胰腺癌患者首次治疗行姑息治疗的比例

PC-11 IV期胰腺癌患者首次抗肿瘤药物治疗采用推荐一线方案的比例

PC-12 胰腺癌患者抗肿瘤药物治疗不良反应评价比例

PC-13 放射治疗的胰腺癌患者中精准放疗比例

PC-14 胰腺癌患者放疗记录规范率

PC-15 胰腺癌患者精准放疗后结果评价比例

PC-16 胰腺癌患者首次非手术治疗后完成疗效评价比例

PC-17 住院胰腺癌患者治疗后随访率

PC-QC-01 胰腺癌患者围手术期死亡率